拉薩市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：大病保險(xiǎn)年度最高賠付14萬(wàn)元

近日，拉薩市政府最新發(fā)布《拉薩市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），將在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按戶籍參保登記。

城鎮(zhèn)居民農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度整合 個(gè)人可自愿選擇三個(gè)檔次繳費(fèi)

為建立統(tǒng)一的西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度整合，拉薩出臺(tái)《辦法》。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；堅(jiān)持自愿參保、個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合；堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障能力與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持以住院統(tǒng)籌、普通門診、門診特殊病和“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥統(tǒng)籌支付相結(jié)合的原則，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康發(fā)展。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度總籌資標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家每年規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合拉薩市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況合理確定。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可自愿選擇60元、120元、250元三個(gè)檔次進(jìn)行繳費(fèi)。需要注意的是，醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例遵循“多繳多得”“就高不就低”原則，即個(gè)人選擇繳納的檔次越高，報(bào)銷比例也越高，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為6萬(wàn)元。

取消家庭賬戶 建立普通門診統(tǒng)籌專戶

《辦法》規(guī)定，取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭賬戶，建立普通門診統(tǒng)籌專戶，取消后仍留有家庭賬戶余額資金的，可繼續(xù)用于補(bǔ)貼參保人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，用完為止。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的20%用于建立普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌的報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)為累計(jì)100元，產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷60%，年度最高報(bào)銷限額為300元，起付線以下和年度最高支付限額以上的普通門診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

“兩病”門診不設(shè)起付線 合并報(bào)銷限額每人每年2000元

“兩病”是指尚未達(dá)到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓和糖尿病。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用（乙類藥品個(gè)人先行自付10%），一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%。

“兩病”門診不設(shè)起付線，參保年度內(nèi)高血壓報(bào)銷限額為每人每年800元，糖尿病報(bào)銷限額為每人每年1200元，同時(shí)患高血壓和糖尿病的合并報(bào)銷限額每人每年2000元?！皟刹　逼胀ㄩT診待遇和門診特殊病中高血壓和糖尿病醫(yī)療待遇不得同時(shí)享受。

門診特殊病種保留合并 不少于現(xiàn)有病種數(shù)目

同時(shí)，將農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的門診特殊病種全部保留并合并，不少于現(xiàn)有病種數(shù)目。由符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并存檔；拉薩市醫(yī)療保障部門制定門診特殊病病種目錄，不設(shè)起付線，參保人員享受門診特殊病待遇不受認(rèn)定醫(yī)院限制，但不得在同一時(shí)限內(nèi)重復(fù)享受門診特殊病待遇，報(bào)銷比例根據(jù)參保人員個(gè)人選擇繳納250元、120元、60元檔次，產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分別按90%、70%、60%比例給予報(bào)銷，統(tǒng)籌報(bào)銷金額與年度住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。

繳費(fèi)檔次不同住院比例也不同 統(tǒng)籌區(qū)外住院報(bào)銷比例降低10%

《辦法》規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為200元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為500元。當(dāng)年第二次住院起付線為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的70%；當(dāng)年第三次及其以上住院起付線為首次起付線標(biāo)準(zhǔn)的50%。參保人員連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天做一次住院結(jié)算。

參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，選擇250元檔次的按照90%予以報(bào)銷，選擇120元檔次的按照70%予以報(bào)銷，選擇60元檔次的按照60%予以報(bào)銷；參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，選擇250元檔次的按照85%予以報(bào)銷，選擇120元檔次的按照65%予以報(bào)銷，選擇60元檔次的按照55%予以報(bào)銷；統(tǒng)籌區(qū)外報(bào)銷比例較統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例降低10%；跨省異地就醫(yī)報(bào)銷政策不再單獨(dú)制定，按上述政策規(guī)定執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌

《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)符合大病保險(xiǎn)賠付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按保險(xiǎn)合同進(jìn)行賠付。年度最高賠付限額14萬(wàn)元。

經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。具體救助辦法另行制定。