拉薩追回違規(guī)使用基金400余萬元：嚴(yán)打欺詐騙保行為 維護(hù)醫(yī)保基金安全

醫(yī)?；鹗菑V大人民群眾的“治病錢”“救命錢”，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管是維護(hù)社會(huì)公平正義、促進(jìn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的“壓艙石”。近日，拉薩市醫(yī)保局召開打擊欺詐騙保工作第二次聯(lián)席會(huì)議，拉薩市醫(yī)保局、拉薩市發(fā)展和改革委員會(huì)、拉薩市公安局、拉薩市司法局、拉薩市財(cái)政局、拉薩市衛(wèi)生健康委員會(huì)、拉薩市市場監(jiān)督管理局、拉薩市稅務(wù)局等8家單位分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人出席會(huì)議。

2021年，拉薩市全市醫(yī)保部門與公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門聯(lián)合，深入開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，先后查處了數(shù)起違法違規(guī)案件，引起了社會(huì)廣泛關(guān)注，形成了打擊欺詐騙保行為高壓震懾態(tài)勢。

2021年，拉薩市醫(yī)保局聯(lián)合拉薩市公安局、市衛(wèi)生健康委，主要采取聘請第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)、抽調(diào)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的形式，對全市176家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行、服務(wù)協(xié)議履行、醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療費(fèi)用管理及參保人員就醫(yī)購藥行為開展全覆蓋檢查，并抽取150份異地就醫(yī)結(jié)算票據(jù)開展票據(jù)真?zhèn)?、醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的甄別核查工作。部署各縣（區(qū)）醫(yī)保局對249家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室同步開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治檢查工作。

記者從會(huì)上了解到，目前，涉及34家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約問題所涉醫(yī)?；鸺s403.5萬元、涉及83家次定點(diǎn)零售藥店違規(guī)違約所涉醫(yī)保基金約6.17萬元均已追回至基金專戶，行政罰款105.5萬元已上繳國庫。2021年，拉薩市簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有425家，線下檢查425家，處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)117家，暫停服務(wù)協(xié)議1家、解除服務(wù)協(xié)議3家，通過新聞媒體曝光1家。追回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員違規(guī)使用醫(yī)?；?09.67萬元，處罰金105.5萬元。有力打擊了欺詐騙保行為，維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?/p>

拉薩市醫(yī)保局黨組書記、副局長尼瑪普芝介紹，當(dāng)前基金監(jiān)管形勢依然不容樂觀。一方面，醫(yī)保制度涉及范圍廣、利益主體多、管理鏈條長、運(yùn)行環(huán)節(jié)多，特別是醫(yī)療服務(wù)信息不對稱，協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主管部門落實(shí)監(jiān)督職能職責(zé)方面信息共享不充分，協(xié)同合力監(jiān)管尚未有機(jī)形成；另一方面，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)法規(guī)意識不強(qiáng)，醫(yī)保騙保由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更加隱蔽，造假更專業(yè)，涉及主體多、部門多，呈現(xiàn)跨市域、團(tuán)伙化、滲透新領(lǐng)域趨勢，作案手法不斷迭代翻新，查處難度加大。

按照《西藏自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》《拉薩市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯(lián)席會(huì)議制度》要求，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)配合，推進(jìn)綜合監(jiān)管機(jī)制不斷完善。醫(yī)保部門要充分利用大數(shù)據(jù)分析和智能監(jiān)控手段，進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，分析研判基金監(jiān)管形勢，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，對欺詐騙保行為零容忍，違法違規(guī)案件一經(jīng)查實(shí)，要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快處理；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門要強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，以及藥品流通監(jiān)管，規(guī)范藥品經(jīng)營行為和執(zhí)業(yè)藥師管理。

今年，拉薩市醫(yī)保局將根據(jù)國家醫(yī)保局、公安部、國家衛(wèi)生健康委三部門部署要求，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。專項(xiàng)整治行動(dòng)將按照三部門部署要求，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題，依法嚴(yán)厲打擊篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等欺詐騙保行為。

聯(lián)席會(huì)議各成員單位要進(jìn)一步強(qiáng)化與醫(yī)保部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，強(qiáng)化案件線索移送工作，形成一案多查、聯(lián)合懲戒綜合效應(yīng)，對違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起。要綜合運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接、行紀(jì)銜接等多種方式和手段，高懸監(jiān)督執(zhí)法利劍，形成強(qiáng)大的聲勢和有力的震懾，持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，打好“殲滅戰(zhàn)”。