拉薩追回違規(guī)使用基金400余萬(wàn)元：嚴(yán)打欺詐騙保行為 維護(hù)醫(yī)保基金安全

醫(yī)保基金是廣大人民群眾的“治病錢(qián)”“救命錢(qián)”，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管是維護(hù)社會(huì)公平正義、促進(jìn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的“壓艙石”。近日，拉薩市醫(yī)保局召開(kāi)打擊欺詐騙保工作第二次聯(lián)席會(huì)議，拉薩市醫(yī)保局、拉薩市發(fā)展和改革委員會(huì)、拉薩市公安局、拉薩市司法局、拉薩市財(cái)政局、拉薩市衛(wèi)生健康委員會(huì)、拉薩市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、拉薩市稅務(wù)局等8家單位分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人出席會(huì)議。

2021年，拉薩市全市醫(yī)保部門(mén)與公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)聯(lián)合，深入開(kāi)展了打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，先后查處了數(shù)起違法違規(guī)案件，引起了社會(huì)廣泛關(guān)注，形成了打擊欺詐騙保行為高壓震懾態(tài)勢(shì)。

2021年，拉薩市醫(yī)保局聯(lián)合拉薩市公安局、市衛(wèi)生健康委，主要采取聘請(qǐng)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、抽調(diào)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家的形式，對(duì)全市176家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行、服務(wù)協(xié)議履行、醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療費(fèi)用管理及參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為開(kāi)展全覆蓋檢查，并抽取150份異地就醫(yī)結(jié)算票據(jù)開(kāi)展票據(jù)真?zhèn)?、醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的甄別核查工作。部署各縣（區(qū)）醫(yī)保局對(duì)249家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室同步開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治檢查工作。

記者從會(huì)上了解到，目前，涉及34家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違約問(wèn)題所涉醫(yī)?；鸺s403.5萬(wàn)元、涉及83家次定點(diǎn)零售藥店違規(guī)違約所涉醫(yī)?；鸺s6.17萬(wàn)元均已追回至基金專(zhuān)戶(hù)，行政罰款105.5萬(wàn)元已上繳國(guó)庫(kù)。2021年，拉薩市簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有425家，線(xiàn)下檢查425家，處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)117家，暫停服務(wù)協(xié)議1家、解除服務(wù)協(xié)議3家，通過(guò)新聞媒體曝光1家。追回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員違規(guī)使用醫(yī)保基金409.67萬(wàn)元，處罰金105.5萬(wàn)元。有力打擊了欺詐騙保行為，維護(hù)了醫(yī)保基金安全。

拉薩市醫(yī)保局黨組書(shū)記、副局長(zhǎng)尼瑪普芝介紹，當(dāng)前基金監(jiān)管形勢(shì)依然不容樂(lè)觀。一方面，醫(yī)保制度涉及范圍廣、利益主體多、管理鏈條長(zhǎng)、運(yùn)行環(huán)節(jié)多，特別是醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)，協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主管部門(mén)落實(shí)監(jiān)督職能職責(zé)方面信息共享不充分，協(xié)同合力監(jiān)管尚未有機(jī)形成；另一方面，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)法規(guī)意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)保騙保由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，手段更加隱蔽，造假更專(zhuān)業(yè)，涉及主體多、部門(mén)多，呈現(xiàn)跨市域、團(tuán)伙化、滲透新領(lǐng)域趨勢(shì)，作案手法不斷迭代翻新，查處難度加大。

按照《西藏自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》《拉薩市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯(lián)席會(huì)議制度》要求，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)配合，推進(jìn)綜合監(jiān)管機(jī)制不斷完善。醫(yī)保部門(mén)要充分利用大數(shù)據(jù)分析和智能監(jiān)控手段，進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，分析研判基金監(jiān)管形勢(shì)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，對(duì)欺詐騙保行為零容忍，違法違規(guī)案件一經(jīng)查實(shí)，要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快處理；衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，以及藥品流通監(jiān)管，規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為和執(zhí)業(yè)藥師管理。

今年，拉薩市醫(yī)保局將根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、公安部、國(guó)家衛(wèi)生健康委三部門(mén)部署要求，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)將按照三部門(mén)部署要求，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問(wèn)題，依法嚴(yán)厲打擊篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等欺詐騙保行為。

聯(lián)席會(huì)議各成員單位要進(jìn)一步強(qiáng)化與醫(yī)保部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，強(qiáng)化案件線(xiàn)索移送工作，形成一案多查、聯(lián)合懲戒綜合效應(yīng)，對(duì)違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起。要綜合運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接、行紀(jì)銜接等多種方式和手段，高懸監(jiān)督執(zhí)法利劍，形成強(qiáng)大的聲勢(shì)和有力的震懾，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，打好“殲滅戰(zhàn)”。